Neue Praxisleitlinien zum Postduralpunktionskopfschmerz

Megan Brooks

OFFENLEGUNGEN |

Offenlegung: Megan Brooks hat keine relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt.

Neu veröffentlichte Konsens-Praxisleitlinien bieten strukturierte und evidenzbasierte Empfehlungen zu relevanten Aspekten des postduralen Punktionskopfschmerzes (PDPH), einschließlich Risikofaktoren, Diagnose, präventiver und prophylaktischer Maßnahmen sowie therapeutischer Optionen.

Die Leitlinien könnten Morbidität und Mortalität bei Patienten mit PDPH sowie die wirtschaftlichen Auswirkungen auf das Gesundheitssystem und die Gesellschaft verringern, so die Autorengruppe.

Die Leitlinien wurden von der American Society for Regional Anaesthesia and Pain Medicine in Zusammenarbeit mit fünf weiteren nationalen und internationalen Fachgesellschaften entwickelt.

Sie wurden am 15. August online im JAMA Network Open veröffentlicht.

Vishal Uppal, MBBS, MSc, von der Abteilung für Anästhesie, perioperative Medizin und Schmerztherapie, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Kanada, und Samer Narouze, MD, PhD, von Rootstown und Center for Pain Medicine, Western Reserve Hospital, Cuyahoga Falls, Ohio, fungierte als Co-Vorsitzende des Projekts.

PDPH ist eine bekannte Komplikation einer unbeabsichtigten Durapunktion während einer Epiduralanalgesie oder einer absichtlichen Durapunktion zur Spinalanästhesie oder für diagnostische oder interventionelle neuraxiale Eingriffe.

Die Inzidenz von PDPH variiert stark und liegt je nach Verfahrens- und Patientenfaktoren zwischen weniger als 2 % und 40 %.

Da es sich um einen Haltungskopfschmerz handelt, kann PDPH schwächend sein, da Patienten nicht in der Lage sind, das Bett zu verlassen, da sich die Kopfschmerzen beim Sitzen oder Stehen verschlimmern. PDPH kann für postpartale Patienten, die sich von der Geburt erholen und sich um ein Neugeborenes kümmern, besonders störend sein.

Die aktuellen Ansätze zur Behandlung von PDPH seien aufgrund mangelnder Evidenz nicht einheitlich, stellen die Autoren fest. Trotz zahlreicher Übersichten zur Prävention und Behandlung von PDPH fehlen den meisten strukturierte Empfehlungen.

Um diese Lücke zu schließen, prüfte die Autorengruppe 10 Fragen, die für die Prävention, Diagnose und Behandlung von PDPH als wichtig erachtet wurden, und erstellte 37 Stellungnahmen und 47 Empfehlungen, wobei für fast alle Empfehlungen ein Konsens von 90–100 % erzielt wurde.

„Ein entscheidender Aspekt dieser Praxisrichtlinien ist die Identifizierung von Risikofaktoren vor der Durchführung einer absichtlichen Durapunktion oder eines Verfahrens, das das potenzielle Risiko einer unbeabsichtigten Durapunktion birgt, um die Risiken zu mindern“, sagt die Autorengruppe.

Ärzte werden aufgefordert, das Risiko-Nutzen-Profil des Verfahrens zu bewerten und zu prüfen, ob eine Durapunktion gerechtfertigt ist.

Die „hervorragenden“ Risikofaktoren mit einem „hohen Grad“ an Sicherheit, einschließlich Nadelgröße, Nadeltyp und Patientenfaktoren (jüngeres Alter und weibliches Geschlecht), müssen berücksichtigt werden, bevor neuraxiale Eingriffe angeboten werden, stellt die Autorengruppe fest.

Die Leitlinien erkennen „angemessen“ an, dass die Relevanz von PDPH nicht auf die geburtshilfliche Bevölkerung beschränkt ist und eine größere Vielfalt von Patientengruppen, Pflegeumgebungen und klinischen Kontexten umfasst, sagen die Mitautoren eines eingeladenen Kommentars.

Dazu gehören Lumbalpunktionen, die in der Notaufnahme durchgeführt werden, um Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit für diagnostische Zwecke zu sammeln; Im Operationssaal verabreichte Spinalanästhesie als Primäranästhetikum bei Gelenkendoprothetik; Platzierung von Epiduralkathetern in Krankenhäusern zur postoperativen Analgesie nach Thoraxoperationen; und in Schmerzkliniken durchgeführte interventionelle Verfahren zur Behandlung von Wirbelsäulenschmerzen.

Die Autorengruppe sagt, ein weiterer „wichtiger“ Aspekt der Leitlinien bestehe darin, vor der Durchführung neuraxialer Eingriffe einen informierten Einwilligungsprozess für die Möglichkeit einer PDPH einzubeziehen.

„Jedes Zentrum, das Lumbalpunktionen oder neuraxiale Eingriffe anbietet, sollte über Richtlinien zur Nachsorge der Patienten nach der Entlassung verfügen“, raten sie.

Die Richtlinie sollte stationäre und ambulante Dienste zur Identifizierung und Behandlung von PDPH, einen Plan zur Diagnose und Behandlung von PDPH bis zur Lösung sowie einen Weg zum Zugang zu medizinischer Versorgung zur Identifizierung und Vermeidung von Komplikationen von PDPH umfassen.

Die Empfehlungen zu PDPH erscheinen „klinisch nützlich“ und stellen gleichzeitig einen „Aufruf zum Handeln“ dar, um offene Forschungslücken zu schließen, sagen die Kommentarautoren Mark C. Bicket, MD, PhD, Abteilung für Anästhesiologie, University of Michigan School of Medicine, und Kollegen.

Die Leitlinien werfen ein Licht auf die Unsicherheit hinsichtlich der Best Practices für die meisten Ansätze aufgrund des Mangels an Beweisen zu diesem Thema, weisen sie darauf hin. Wie die Autorengruppe feststellte, mangelte es den meisten Empfehlungen zur Behandlung von PDPH an hochgradiger Evidenz.

Bicket und Kollegen sagen, dass zwei wichtige Forschungsfragen unbeantwortet bleiben: Wann ist der richtige Zeitpunkt für die Durchführung eines epiduralen Blutpflasters und welche alternativen Behandlungen können eine Analgesie bewirken, wenn ein Blutpflaster nicht möglich oder erfolgreich ist.

Trotz dieser Einschränkungen und Vorbehalte sagt die Autorengruppe, dass die Praxisrichtlinien einen „Rahmen für einzelne Kliniker bieten können, um das PDPH-Risiko zu bewerten, die Diagnose zu bestätigen und einen systematischen Ansatz für die Behandlung zu verfolgen“.

Diese Forschung hatte keine kommerzielle Finanzierung. Offenlegungen für die Schreibgruppe und die Kommentarautoren sind zusammen mit den Originalartikeln verfügbar.

JAMA Netw Open. Online veröffentlicht am 15. August 2023. Volltext; Kommentar

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